技术前沿 | 一针下去，患者吞咽功能完全恢复

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近日，潍医附院康复医学中心成功运用国内先进技术-超声可视化引导下注射肉毒毒素，成功为一例环咽肌失迟缓患者解决了吞咽不能问题。这标志着我院吞咽功能障碍诊疗水平又上一个新台阶。

案例介绍

患者孙某，中年男性，因延髓梗死导致吞咽困难，甚至连口水都无法下咽。就诊多家医院，多种治疗后无效果，经多方打听得知潍医附院吞咽障碍技术处于国内一流水平，慕名前来我院就诊。

康复医学中心主任李雅丽带领吞咽障碍团队对患者进行全面详细的吞咽功能评估，包括洼田饮水试验、口腔颜面功能、吞咽反射功能、喉功能、空吞咽检查、透视荧光吞咽检查（VFSS），在精准评估的基础上最终决定为患者实施超声可视化引导下注射肉毒毒素。

注射前吞咽造影检查（2023-11-13）VFSS结论：吞咽障碍(咽期，隐性误吸，环咽肌失弛缓)，提示环咽肌痉挛，食物完全不能通过环咽肌。

在精准评估的基础上团队最终决定为患者实施超声可视化引导下注射肉毒毒素+球囊扩张的康复治疗方案。李雅丽副主任医师、高学生主治医师、张茜主治医师、孙丽娜主管治疗师与康复护理团队配合默契，顺利完成超薄环咽肌超声可视化引导下注射肉毒毒素。

第一步：环咽肌精准定位-球囊和超声的双定位法。

导管注入生理盐水3.5ml，将水囊牵拉至环咽肌下端，肌骨超声准确定位球囊和环咽肌，该患者的环咽肌非常薄，厚度只有0.19cm，注射难度极大。

第二步：超声可视化引导下环咽肌精准注射。团队采用超声引导平面内进针、一次性成功将肉毒毒素注射至环咽肌。

第三步：给予舌部肌肉运动、Valsalva训练、Masako训练、Shaker训练、 咽部冰刺激、门德尔松训练、球囊扩张训练，每次30 min，每天1次。采用吞咽刺激治疗仪，于颏舌骨肌运动点（舌骨上方两侧）放置一组电极片，甲状软骨上、下缘放置另一组电极片，根据被刺激肌肉收缩强度、患者耐受度调整电刺激强度，嘱咐患者在电刺激过程中，同步练习用力空吞咽动作，每次30 min，每天1次。

注射后第4天，患者可以吞咽部分口水。

吞咽造影检查（2023-11-20）：环咽肌痉挛较前改善，部分食物通过环咽肌。

吞咽造影检查（2023-11-27）：环咽肌痉挛较前明显改善，患者可进食糊状食物。

患者及家属对治疗效果非常满意，目前患者已经出院。

治疗科普

超声可视化引导下环咽肌失驰缓的肉毒毒素

01

环咽肌失弛缓治疗方案

目前国内针对环咽肌失弛缓的常用治疗方法包括常规治疗(基础训练、吞咽手法训练)、球囊扩张术、外科手术治疗(环咽肌切开术)和药物治疗(A型肉毒毒素环咽肌注射^[1])等。基础训练包括舌抗阻训练、冰/酸刺激、吞咽手法训练等，但是往往对环咽肌失弛缓效果不佳。球囊扩张术主要对环咽肌实施机械性扩张与牵拉，对环咽肌纤维化(如鼻咽癌化疗后)效果最好^[2]；环咽肌切开术是一种有创性治疗，患者接受度不高，且存在较多并发症^[3]，目前临床只作为保守治疗无效的最后选择。

02

环咽肌的精准定位方案

环咽肌肉毒毒素注射治疗环咽肌失弛缓，环咽肌精准定位是关键。目前多采用内窥镜、肌电图、CT定位环咽肌。内窥镜定位可直接将药物注射到环咽肌，不需要穿刺邻近组织，创伤较小,但患者需要全身麻醉，技术性较强，实施难度较高；肌电图下经皮肉毒毒素环咽肌注射不是可视化操作，穿刺过程存在一定损伤风险；CT引导下定位普及性较强，但无法做到实时、可视，也难避免伤及血管，且有一定辐射。超声引导无辐射、可视化、动态观察、简单可靠。温红梅等^[4]首次联合采用超声、球囊、肌电图引 导定位环咽肌，使定位精准化，但对设备要求较高，基层医院不易推广；所以本团队采用超声+球囊定位环咽肌。

03

导管球囊联合肌骨超声的双定位法

A型肉毒毒素注射环咽肌治疗环咽肌失弛缓，精准定位UES狭窄部分是关键。超声和球囊导管双重引导下定位环咽肌^[5,6]：嘱患者经鼻或口吞下导尿管，球囊内注生理盐水10~20ml，轻拔导管至有卡住的感觉即为环咽肌，这时用超声探头可清晰定位球囊，从而定位环咽肌。Morinière等将探头置于左侧颈部，沿着环状软骨下缘轴向观察，通过触诊和超声成像，以附着在环状软骨上特殊的“C”型结构定位环咽肌。本团队采用导管球囊联合肌骨超声的双定位法，能精准识别环咽肌，并可在超声引导下对靶肌进行肉毒毒素注射，效果满意。

04

肉毒毒素改善环咽肌失弛缓的机制

环咽肌肉毒素注射抑制神经突触前膜内乙酰胆碱释放，使神经传导受阻，降低环咽肌张力，使环咽肌在吞咽过程中能够正常开放/松弛。肉毒毒素注射使环咽肌顺利开放，降低了舌骨-喉复合体移动的阻力，使其移动更加充分；还有可能是支配环咽肌运动神经元中的少量突触性皮质延髓束重构，经反馈调节，恢复了皮质对吞咽中枢的调控^[7]。

05

肉毒毒素治疗环咽肌失驰缓的优势

超声引导下肉毒毒素注射治疗延髓背外侧综合征所致环咽肌失弛缓安全、有效。该疗法具有定位精准，可实时、动态反映进针过程，顺利避开血管和神经，并可观察到药物弥散情况；可操作性强，无辐射，创伤小；简单易行，便于推广。

参考文献

1.张祎辰,高正玉,王强,等.环咽肌失弛缓症的 A 型肉毒毒素注射研究进展［J］.中华物理医学与康复杂志,2020,42(2):189-192。

2.周梦婷,杨海云,姚继祎,等.超声引导下肉毒杆菌毒素治疗环咽肌功能障碍的进展[J]. 岭南现代临床外科, 2019, 19(5): 619-622.

3. Chao J B, Goodman J, Fuson A, et al. Hypopharyngeal applications of a new flexible robotic system in otolaryngology [J]. J Robot Surg, 2018, 12(3): 571-574.

4.温红梅,万桂芳,唐志明,等.超声、球囊联合肌电引导注射肉毒毒素治疗脑卒中后环咽肌失弛缓:1 例报告[J]. 中国康复医学杂志, 2019, 34(9): 1088-1091.

5.Wei P, Xu Y, Zhang Z, et al. Treatment for upper esophageal sphinc‐ ter dysfunction in a patient with poststroke dysphagia: a case report [J]. Medicine, 2019, 98(13): 1-4.

6.樊留博,张露丁,罗咪咪,等.导管球囊定位联合超声引导下环咽肌 A 型肉毒毒素注射治疗环咽肌失弛缓症吞咽障碍疗效观察［J］.浙江医学,2022,44(3):263-268.

7.杨瑛,许梅娜,李相良等.超声引导下肉毒毒素环咽肌注射治疗延髓背外侧综合征所致吞咽障碍1例报道[J].中国康复理论与实践,2020,26(11):1358-1364.

本文作者

高学生

 主治医师

审稿专家

李雅丽

康复医学中心主任，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，中国康复医学会吞咽障碍专委会委员，中国民族医药学会康复分会理事。

地址：潍坊市奎文区虞河路2428号

地址：潍坊市潍城区福源街518号

地址：潍坊市奎文区胜利东街4948号

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材料来源：康复医学科

文图：高学生

本期编辑：李晓雯

责任编辑：冯震宇

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